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安徽公布16起违法违规使用医保基金典型案例

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5月11日

安徽省医疗保障局公布

16起违法违规使用医保基金典型案例

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安徽静安中西医结合医院违规套取医保基金案

2020年12月,合肥市医保局在 “回头看”专项检查中发现,安徽静安中西医结合医院存在违规减免费用、诱导患者住院、死亡肾透析患者费用仍上传结算等问题,涉及违规金额816400元。

合肥市医疗保障局依据《合肥市基本医疗保险医疗机构服务协议》,对该定点医疗机构作出处理如下:

1.追回违规使用医保基金816400元,另对死亡肾透析患者费用仍上传结算的医保基金22026.02元,扣处5倍违约金110100元;

2.暂停住院医保结算2个月;

3.责令该院立即整改。

淮北市人民医院违规使用医保基金案

2020年8月,淮北市医疗保障局在对淮北市人民医院进行现场检查时发现,该院存在重复收费、无指征检查化验、无指征住院、分解住院、不合理诊疗、超限定使用药品、违规收费等问题,涉及违规金额3211760.34元。

淮北市医疗保障局依据《淮北市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》,对该定点医疗机构作出处理如下:

1.追回违规使用医保基金3211760.34元;

2.责令该院限期整改。

亳州蒙城县第二人民医院违规使用医保基金案

2021年1月,亳州市医保部门根据省医保局移交举报线索,对蒙城县第二人民医院进行核查,发现该院存在违规收取中草药费、违规收取中药熏洗治疗费、违规收取贴敷疗法费、违规收取检查化验费、串换收费、重复收费等问题,涉及违规金额5109835.10元。

蒙城县医疗保障局依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》《亳州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议(2020版)》《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》,对该定点医疗机构作出处理如下:

1.追回违规使用医保基金5109835.10元,扣处2倍违约金3781553.12元;

2.扣除涉事医生医保医师年度考核积分,暂停相关医生医保医师资格3个月;

3.责成该院全面整改,并将违规问题及处理结果通报县卫健委和驻卫健委纪检组。

宿州灵璧济安医院违规套取医保基金案

2021年1月,宿州市医疗保障局根据举报线索调查,发现灵璧济安医院存在重复收费、超标准收费、虚记检查费用、无报告单收费、分解住院、无指征住院、无指征检查、超医院级别诊疗、血透室存在重复收费等问题,涉及违规金额1404093.1元。

灵璧县医疗保障局依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》《安徽省医疗保障行政处罚自由裁量权适用规则(试行)》《宿州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》,对该定点医疗机构作出处理如下:

1.追回违规使用医保基金1404093.10元,对无指征检查及串换收费,扣处2倍违约金27173.60元;

2.对该院行政处罚2928408.10元;

3.约谈该院负责人,扣除涉事医生医保医师年度考核积分,暂停相关医生医保医师资格;

4.暂停该院心血管科医保结算3个月;

5.将该院违规行为移交县卫生健康部门。

蚌埠五河县参保人第三方责任事故骗保案

2020年8月,五河县医保局根据群众举报调查,发现参保人李某某于2020年1月19日与同村居民张某某发生车辆碰撞摔伤后,前往五河县人民医院故意隐瞒受伤事实就诊,以“自己骑车不慎摔伤”为由办理住院,骗取医保基金22800元。

五河县医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》《安徽省基本医疗保险监督管理办法》,对该案作出处理如下:

1.追回李某违规报销医保基金22800元;

2.将该案件移送五河县公安机关。

阜阳颍东区建档立卡贫困户骗取医保基金案

2021年1月,颍东区医保局在对审计转办问题进行调查中发现,徐某利用区民政局贫困人口死亡反馈信息系统漏洞,在其母(参保居民李某某)2020年7月底去世后,于8月至10月先后从4家医院违规购取肺癌靶向药物奥西替尼12盒,涉及金额183600元。通过问询徐畅,其对骗取医保基金违规用药事实供认不讳,但对套取药品流向含糊不清。

颍东区医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定,对该案作出处理如下:

1.要求当事人徐某退回骗取医保基金183600元;

2.将徐某骗保案件移送公安机关。

淮南济仁医院违规套取医保基金案

2021年1月,淮南市医保局对淮南济仁医院进行专项检查,发现该院存在违规收费、过度检查、康复理疗医生无资质等问题,涉及违规金额582182.93元。

淮南市医疗保障局依据《淮南市医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》《淮南市基本医疗保险住院定点医疗机构医疗服务协议文本(试行)》《社会保险法》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》,对该定点医疗机构作出处理如下:

1.追回违规使用医保基金582182.93元,扣除2倍违约金1164365.86元;

2.暂停医保结算4个月;

3.扣除涉事医生赵某某、陈某某医保医师年度考核积分;

4.责令该院限期整改,约谈该院负责人。

滁州定远友好医院违规套取医保基金案

2021年1月,滁州市医保部门根据群众举报调查,发现滁州定远友好医院存在免费体检、诱导住院、虚假住院、串换项目收费、降低指标收治入院、过度使用抗生素等违规问题,涉及违规金额47303.26元。

定远县医疗保障局依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》,对该定点医疗机构作出处理如下:

1.追回违规使用医保基金47303.26元;

2.解除医保服务协议。

六安永康消化病专科医院诱导住院案

2020年12月,六安市医保部门在检查中发现,六安永康消化病专科医院通过包吃包住、车接车送等方式,为花某某等14名不符合住院指征的参保群众办理住院,涉及违规金额43995.26元。

六安市裕安医保部门依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》《六安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》,对该定点医疗机构作出处理如下:

1.取消花某某等14人医保结算费用43995.26元,扣除5倍违约金219976.3元;

2.暂停该院医保结算3个月;

3.约谈该院院长等相关责任人员;

4.将该案通报区有关单位及各定点医疗机构。

马鞍山和县人民医院违规使用医保基金案

2020年9月,马鞍山市医保局在对和县人民医院进行检查时发现,该院存在不合理收费、重复收费、药品超限定条件支付等违规行为,涉及违规金额1687559.03元。

和县医保部门依据《和县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》,对该定点医疗机构作出处理如下:

1.追回违规使用医保基金1687559.03元;

2.责令该院立即整改。

芜湖无为市土桥医院违规套取医保基金案

2020年12月,无为市医疗保障局联合卫生健康部门在“回头看”专项检查中发现,无为土桥医院存在住院管理不规范、将不符合入院指征的参保人收治入院等问题,涉及违规金额17182.47元。

无为市医疗保障局依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》《芜湖市城乡居民医保服务协议》,对该定点医疗机构作出处理如下:

1.追回违规使用医保基金17182.47元,扣处2倍违约金39592.6元;

2.责令该院限期整改,并暂停医保结算;

3.该院经后期验收整改不到位,已解除医保服务协议。

宣城福寿护理院骗取医保基金案

2020年12月,宣城市医保局联合宣州区医保局对宣城福寿护理院进行检查时,发现该院存在财务制度缺失,无专业财务人员,无正规财务账目,购药无发票;彩超、DR摄片存在虚假检查情况;超范围用药、过度检查、分解收费、虚增收费,检查无报告等违规行为,涉及违规金额64088元。

宣州区医保局根据《宣城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》,对该定点医疗机构作出处理如下:

1.追回违规使用的医保基金64088元;

2.解除该院医保服务协议。

铜陵晖仁康复医院违规使用医保基金案

2021年1月,铜陵市医保局联合铜陵市卫健委在开展“回头看”专项检查时,发现铜陵市晖仁康复医院存在违规收取关节粘连传统松解术、低标准住院、分解住院、超医保限定条件支付等违规行为,涉及违规金额55505.28元。

铜陵市医保局依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》《铜陵市定点医疗机构服务协议》,对该定点医疗机构作出处理如下:

1.追回违规使用的医保基金55505.28元,扣除2倍违约金109460.79元;

2.责令该院立即整改并约谈相关责任人。

池州市人民医院违规使用医保基金案

2019年10月,省医保局在对池州市人民医院进行飞行检查时发现,该院存在分解住院、过度检查(体检式住院,含降低标准住院)、多收护理费等违规行为,涉及违规金额4807600元。

池州市医疗保障局依据《安徽省基本医疗保险基金监督暂行办法》《池州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》,对该定点医疗机构作出处理如下:

1.追回违规使用的医保基金4807600元,扣除3倍违约金14422800元;

2.责令该院立即整改。

安庆岳西县博爱医院诱导住院案

2021年1月,岳西县医疗保障局根据省医保局交叉互查检查组移交线索,组织人员对岳西县博爱医院进行调查,发现该院存在诱导住院、过度诊疗、重复收费等问题,涉及违规金额96749元。

岳西县医疗保障局依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》,对该定点医疗机构作出处理如下:

1.追回因诱导住院产生的医保基金73556.20元,并处行政罚款367781元;

2.责令退回因过度诊疗、重复收费产生的医保基金23192.80元,并处行政罚款92771.20元;

3.暂停医保结算2个月;

4.扣除涉事医生医保医师年度考核积分。

黄山区人民医院违规使用医保基金案

2020年12月,黄山市医保部门在对黄山区人民医院进行检查中发现,该院存在不合理收费、串换项目收费、超物价标准收费等违规行为,共计涉及违规金额1594854.63元。

黄山区医疗保障局依据《安徽省黄山市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本》中有关规定,对该定点医疗机构作出处理如下:

1.追回违规使用医保基金1594854.63元;

2.约谈该院主要负责人,责令限期整改。

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